强直性脊柱炎与骨质疏松
一、引言
强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一种慢性、进行性的自身免疫性炎症性疾病，主要累及中轴骨骼（脊柱和骶髂关节），并可伴有外周关节炎、肌腱端炎及关节外表现（如眼葡萄膜炎、炎性肠病等）。随着疾病进展，其导致的脊柱融合、功能障碍已广为人知。强直性脊柱炎患者伴随的骨质疏松及其相关骨折风险，常被临床医生和患者所低估。本课件将系统阐述两者之间的关系、病理机制、临床意义及防治策略。
二、强直性脊柱炎概述
- 定义与流行病学：AS属于血清阴性脊柱关节病，好发于青壮年男性，与HLA-B27基因高度相关。其核心病理过程是肌腱端炎，最终导致新骨形成和关节融合。
- 主要临床表现：
- 炎性腰背痛：特征性表现，休息后加重，活动后缓解。
- 脊柱活动受限：随病程发展，出现脊柱前屈、后伸、侧弯活动度下降。
- 脊柱后凸畸形：晚期典型表现。
- 外周关节及关节外表现。
三、骨质疏松概述
- 定义：以骨量降低、骨微结构破坏为特征，导致骨脆性增加、易于发生骨折的一种全身性骨病。
- 诊断标准：通常基于双能X线吸收法（DXA）测量的骨密度（BMD）T值。
四、强直性脊柱炎与骨质疏松的联系
- 高发病率：研究表明，AS患者骨质疏松和骨量减少的患病率显著高于同龄健康人群，且可发生于疾病早期。
- 病理机制复杂，涉及“双重打击”：
- 炎症驱动：AS的慢性系统性炎症（如TNF-α、IL-17等细胞因子水平升高）是导致骨丢失的核心机制。这些炎性因子直接激活破骨细胞，促进骨吸收，同时抑制成骨细胞活性，破坏骨重建平衡。
- 机械应力改变与失用：脊柱进行性僵硬和疼痛导致患者身体活动量显著减少。力学刺激不足使得骨骼缺乏维持骨量的必要应力，加速骨流失。
- 药物影响：长期使用糖皮质激素（部分AS患者因合并症或病情活动而使用）会进一步加剧骨质疏松。
- 维生素D代谢异常：AS患者可能存在维生素D不足或缺乏，影响钙吸收和骨健康。
五、临床特点与风险
- 隐匿性：AS患者的骨质疏松常无症状，或被腰背痛、僵硬等原发病症状所掩盖，极易漏诊。
- 骨折风险显著增高：AS患者的椎体骨折风险是健康人群的3-5倍。由于脊柱韧带骨赘形成和融合，其骨折具有特殊性：
- “脆性骨折”：可在轻微外力甚至日常活动中发生。
- “竹节样脊柱”骨折：融合的脊柱类似长骨，骨折线常横贯整个椎体及后方骨性连接，不稳定，易移位。
- 神经损伤风险高：此类骨折易造成脊髓或神经根损伤，导致严重后果。
- 诊断困难：在已融合的脊柱中，骨折线在普通X线上可能不明显，需借助CT或MRI明确诊断。
六、评估与诊断
- 提高筛查意识：对所有AS患者，尤其是病程长、疾病活动度高、活动受限、使用过激素者，均应评估骨质疏松风险。
- 骨密度检测：
- DXA测量：是金标准。测量部位首选股骨颈。因AS患者脊柱韧带骨赘、关节强直和椎体骨折会错误增高腰椎骨密度值，故腰椎BMD可能不可靠，应谨慎解读。
- 影像学评估：
- 脊柱X线/CT：可评估脊柱融合程度、发现椎体骨折及骨赘形成。
- 脊柱MRI：对发现急性/亚急性椎体骨折、并发的骨髓水肿和神经压迫最具优势。
- 实验室检查：评估疾病活动度（如ESR、CRP）、钙磷代谢、维生素D水平等。
七、防治策略
- 基础措施（适用于所有AS患者）：
- 健康生活方式：戒烟（吸烟是AS和骨质疏松的共同危险因素）、限酒。
- 均衡营养：保证充足的钙和维生素D摄入。
- 康复与运动治疗：在疼痛可耐受范围内，进行规律的负重运动（如步行）和针对性锻炼（如维持脊柱伸展、胸廓扩张、核心肌力训练），这对改善功能、维持骨量至关重要。
- 控制原发病：
- 有效抑制炎症：是防治AS相关骨质疏松的根本。规范使用非甾体抗炎药（NSAIDs）和改善病情抗风湿药（DMARDs），尤其是生物制剂（如TNF-α抑制剂、IL-17抑制剂），不仅能控制AS病情，还能通过降低炎症水平来减缓骨丢失。
- 抗骨质疏松药物治疗：
- 适应症：确诊骨质疏松（T≤-2.5）或已发生脆性骨折的AS患者；或存在多项危险因素的骨量减少者。
- 药物选择：
- 基础补充剂：钙剂与维生素D。
- 一线药物：双膦酸盐类药物（如阿仑膦酸钠、唑来膦酸）是常用选择，能有效抑制破骨细胞活性。
- 其他选择：RANKL抑制剂（地舒单抗）、甲状旁腺激素类似物（特立帕肽）等，需根据患者具体情况选择。
- 使用糖皮质激素者，应参照指南启动骨质疏松预防和治疗。
- 预防跌倒：评估环境风险，加强平衡能力训练，预防骨折发生。
八、
- 骨质疏松是强直性脊柱炎常见且严重的并发症，贯穿疾病全程。
- 其发生是慢性炎症、机械应力改变等多因素共同作用的“双重打击”结果。
- AS患者的椎体骨折风险高，且具有特殊性，诊断和处理需格外警惕。
- 临床管理应采取 “三位一体”的综合策略：① 有效控制AS疾病活动（抗炎）；② 坚持康复锻炼（力学刺激）；③ 适时进行抗骨质疏松药物治疗。
- 早期筛查、规范评估和综合干预，对于改善AS患者远期生活质量、预防致残性骨折具有极其重要的意义。
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（本课件内容仅供参考，具体诊疗请遵循临床医生指导。）
